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DADOS DO SEGURADO


Vencimento do seguro formato: xx/xx/xxxx
Nº da apólice
Seguradora anterior
Nome
E-Mail
Telefone para contato
CPF
RG    Org.Exp.:   
 Data (ex.: 01/01/1975)
Profissão
Sexo Masculino Feminino
Data de Nascimento (ex: 02/08/1965)
Estado Civil Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Desquitado(a)
Outros
Endereço
Bairro
Estado
Cidade
Cep
Marca (ex:VW, GM, Ford, Fiat, etc.)
Modelo (ex: Gol 1000, Monza GL 1.8 2P, etc. )
Ano Fabricação/Modelo (ex: 98/99)
Zero Km? Sim Não
Combustível Gasolina Álcool Diesel Flex Biodiesel
Possui Kit Gás ? Sim Não
Uso Particular Táxi Frete
Placa
Chassi
Assistência 24h? Sim Não
Danos aos vidros retrovisores ? Sim Não
Carro Reserva? Sim Não
Opcionais? Não
  Sim (quais?)
  Freio ABS
Air bag
Vidro elétrico
Trava elétrica
Direção hidráulica
Bancos de couro
Ar condicionado
Outros:
Classe de Bônus
Houve Sinistro nos últimos 24 meses ? Sim Não
Qual sinistro?

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR


Nome
CPF
RG    Org.Exp.:
   Data (ex:02/02/1975)
Profissão
Sexo Masculino Feminino
Data de Nascimento (ex: 02/08/1965)
Estado Civil Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Desquitado(a)
Outros
Relação com o Segurado
O principal condutor reside em:
Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária de 18 a 24 anos?:
Sexo:  
Qual a distância do principal condutor do seu local de trabalho? Km
Qual a Km média por mês? Até 500 Km
Até 1200 Km
Até 1500 Km
Acima 1500 Km
O principal condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo furtado e/ou roubado nos últimos 24 meses? Sim Não
CEP do local onde o veículo pernoita:
O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo segurado? Na residência
No trabalho
Na faculdade
Não estuda ou não utiliza o veículo como meio de transporte para a faculdade
CEP do local de trabalho:
O principal condutor utiliza o veículo nos dias da semana para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores? Sim Não
Possui dispositivo antifurto/antiroubo instalado no veículo? Sim Não
Caso tenha, qual o dispositivo?
Contando com o veículo segurado, quantos possui na residência:
Informações Adicionais:
 
 

 

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